Trường Đại học Y Dược Huế
I.ĐẠI CƯƠNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm 2 tình huống: Giảm dung nạp glucose lúc đói (impaired fasting glucose =IFG) và giảm dung nạp glucose (impaired glucose tolerance = IGT). Cả 2 tình huống này đều tăng glucose huyết, nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật sự. Tuy nhiên ở giai đoạn tiền ĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện ĐTĐ týp 2.
IFG được chẩn đoán khi glucose huyết đói* trong khoảng: 100 – 125mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L).
IGT được chẩn đoán khi glucose huyết 2 giờ sau test uống glucose trong khoảng: 140 – 199mg/dL (7,8 – 11mmol/L).
*Glucose huyết đói: không ăn quá 8 giờ.
Test dung nạp glucose uống sau 2 giờ nhạy hơn trong chẩn đoán tiền ĐTĐ so với glucose huyết lúc đói, đây là test được yêu cầu trong phương pháp sàng lọc tiền ĐTĐ, tuy nhiên việc thực hiện test dung nạp glucose uống sau 2 giờ khá phức tạp trong thực tế, do đó glucose huyết lúc đói sẽ giúp phát hiện giảm dung nạp glucose lúc đói.
Trong trường hợp tiền ĐTĐ không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thật sự. Tình trạng bắt đầu tăng glucose huyết ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Thương tổn tim mạch có thể xảy ra nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ xuất hiện rõ. Khi glucose huyết được kiểm soát sớm, chức năng tế bào bêta sẽ được bảo vệ và góp phần giảm biến chứng tim mạch.
Bất thường chuyển hóa trước tiên ở tiền ĐTĐ là tình trạng kháng insulin ở nhiều mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ. Tiền ĐTĐ bắt đầu bằng sự tích tụ acid béo tự do ở mô mỡ cũng như các mô khác như gan, cơ, tụy tạng (tích tụ mỡ nội tạng). Sự lắng đọng mỡ ở nội tạng từ đó làm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như TNFα, interleukin – 6, leptin, và các chất khác như MCP-1(macrophages and monocytes chemoattratant protein), PAI-1 (plasminogen activator inhibitor), adiponectine, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin… các chất này góp phần gây đề kháng insulin. Chính sự đề kháng insulin kèm tăng insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn lipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu và sự đông máu.
Có khoảng 41 – 54 triệu người lứa tuổi từ 40 – 74 tuổi ở Hoa kỳ bị tiền ĐTĐ, từ số này gây gia tăng nguy cơ bệnh ĐTĐ týp 2, thương tổn tim mạch, đột quỵ. Tuy nhiên diễn biến đến ĐTĐ không phải là không phòng tránh được, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy nếu thay đổi lối sống thích hợp, kết hợp dùng thuốc có thể làm chậm, thậm chí ngăn ngừa sự xuất hiện ĐTĐ týp 2 thật sự.
Nghiên cứu Da Qing trên 577 người bị IGT được phân thành 3 nhóm: 1 nhóm áp dụng tiết thực đơn thuần, 1 nhóm áp dụng thể dục đơn thuần, 1 nhóm kết hợp vừa tiết thực vừa thể dục, theo dõi sau 6 năm, kết quả cho thấy kết quả tỷ lệ tích lũy ĐTĐ ở nhóm chứng là 67,7%, ở nhóm tiết thực đơn thuần là 43,8%, ở nhóm thể dục đơn thuần là 41,1%, ở nhóm tiết thực và thể dục kết hợp là 46% (P<0,05). Tỷ lệ giảm nguy cơ phát triển thành ĐTĐ lần lượt là 31% (P<0,03), 46% (P<0,001), và 42% (P<0,005). Điểm lý thú là tập thể dục đơn thuần có tác dụng giảm nguy cơ ĐTĐ cao nhất. Các kết quả trên đây cũng đã được củng cố qua chương trình phòng ngừa ĐTĐ (Diabetes Prevention Program =DPP) bằng theo dõi sau 2,8 năm. Nghiên cứu thực hiện trên 522 người thừa cân kèm IGT. Tỷ lệ mới mắc ĐTĐ ở nhóm IGT giảm 58% ở nhóm thay đổi lối sống triệt để so với nhóm thay đổi lối sống theo chuẩn kèm giả dược (P<0,001), và giảm 39% so với nhóm thay đổi lối sống theo chuẩn kèm metformin 850mg 2 lần/ngày. Yêu cầu của thay đổi lối sống triệt để là đạt được và duy trì sự giảm ≥7% thể trọng bằng tiết thực giảm calori hợp lý, giảm mỡ (<25% tổng calori) và tập thể dục cường độ vừa, ít nhất 150 phút/tuần. Đặc biệt, kết quả của sự thay đổi lối sống này được duy trì thì tỷ lệ giảm ĐTĐ cũng được duy trì, ngay cả theo dõi sau 7 năm dù đã ngưng can thiệp.
Nhiều loại thuộc dã được áp dụng như metformin, thiazolidinediones (TZD), acarbose, và orlistat.
Như đề cập ở trên qua chương trình phòng ngừa ĐTĐ với metformin có thể làm giảm nguy cơ ĐTĐ 31%, rõ ràng hiệu quả thấp hơn can thiệp bằng thay đổi lối sống triệt để.
Sau đây là kết quả một số nghiên cứu phòng bệnh ĐTĐ bằng thuốc uống: (phóng to)
DPP = Diabetes Prevention Program; IGT = impaired glucose tolerance; TRIPOD = TRoglitazone In the Prevention Of Diabetes; DREAM =
Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication; IFG = impaired fasting glucose; STOP-NIDDM = Study TO Prevent Non–Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; XENDOS = XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects.
Nghiên cứu TRIOD sử dụng Troglitazone được thực hiện đã lâu, hiện nay Troglitazone đã bị cấm do rất độc cho tế bào gan. Các thuốc khác cùng nhóm như Rosiglitazone hoặc Pioglitazone vẫn được lưu hành rộng rãi trên thị trường
Chiến lược phòng bệnh cho tiền ĐTĐ vừa ngăn ngừa diễn biến đến ĐTĐ týp 2, đồng thời ngăn ngừa cả biến chứng. Trước hết cần xác định những đối tượng có nguy cơ, những đối tượng này gồm những người béo phì kèm kháng insulin, những người béo phì chưa bị rối loạn chuyển hóa, và những người có thể trọng bình thường nhưng bị rối loạn chuyển hóa.
Bệnh nhân béo phì chưa bị rối loạn chuyển hóa thường có mỡ nội tạng, insulin máu lúc đói, trigliceride huyết tương và hsCRP thấp hơn cũng như HDL-C cao hơn. Những bệnh nhân có thể trọng bình thường nhưng bị rối loạn chuyển hóa thường có mỡ nội tạng, sự kháng insulin ở mức độ cao hơn. Tất cả nhứng bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ cần được xét nghiệm với test dung nạp glucose hoặc định lượng glucose lúc đói, có thể có người glucose đói bình thường nhưng test dung nạp glucose lại đạt mức tiền ĐTĐ, nghĩa là glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose trong khoảng 140 -199mg/dL (7,8 – 11mmol/L).
Thay đổi lối sống với tiết thực giảm năng lượng và gia tăng hoạt động thể lực có tác động trực tiếp giúp cải thiện tình trạng kháng insulin và tỷ lệ xuất hiện ĐTĐ như đã nêu trên. Giảm dần năng lượng thu nạp từ 500 -1000Kcalo/ngày cùng với tăng hoạt động thể lực (150 phút/tuần) giúp giảm thể trọng dần dần. Giảm tiêu thụ mỡ bão hòa, những acid chuyển hóa chất béo (trans fatty acids), và cholesterol giúp cải thiện lipid máu và tác dụng của insulin. Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia của Hoa kỳ (The National Cholesterol Education Program =NCEP) đề nghị tổng lượng mỡ thu nạp mỗi ngày phải dưới 25-35% tổng calori và mỡ bão hòa phải dưới 7% tổng calori. Phân tích kết quả nghiên cứu DPP cho thấy sự giảm cân giúp ngăn ngừa ĐTĐ mạnh mẽ nhất. Giảm 1kg cân nặng giúp giảm 16% nguy cơ phát triển ĐTĐ. Riêng hoạt động thể lực có thể có lợi ích độc lập so với giảm cân, tập luyện làm tăng hấp thu glucose ở cơ và giảm tân tạo glucose từ gan. Như thế, hoạt động thể lực giúp cải thiện trực tiếp sự kháng insulin và giảm glucose huyết tương.
Quan điểm hiện nay nên kết hợp cùng lúc thay đổi lối sống kèm thuốc uống, nhất là nhóm thiazolidinedione (Rosiglitazone) sẽ cho kết quả tối ưu trong phòng bệnh ĐTĐ týp 2 ở những bệnh nhân tiền ĐTĐ.
Tài liệu tham khảo
1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). National diabetes statistics. Available at: http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/.
Accessed April 25, 2007.
2. Icks A, Rathmann W, Haastert B, et al, for the KORA Study Group. Clinical and cost-effectiveness of primary prevention of type 2 diabetes in a ‘real world’ routine healthcare setting: Model based on the KORA Survey 2000. Diabet Med. 2007;24:473–480.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 1): S4–S41.
4. Biuso TJ, Butterworth S, Linden A. A conceptual framework for targeting prediabetes with lifestyle, clinical,and behavioral management interventions. Disease Management. 2007;10:6–15.
5. Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerances. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20:537–544.
6. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403.
7. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: A randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:1096–1105.
8. DREAM Trial Investigators. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med. 2006;355:1551–1562.
9. Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. The
STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003;290:486–494.
10. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L.XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study. Diabetes Care. 2004;27:155–161.
11. Walker EA, Molitch M, Kramer MK, et al. Adherence to preventive medications: Predictors and outcomes in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2006;29: 1997–2002.
12. Ratner RE, for the Diabetes Prevention Program Research Group. An update on the Diabetes Prevention Program.Endocr Pract. 2006;12(Suppl 1):20–24.
13. Parulkar AA, Pendergrass ML, Granda-Ayala R, et al. Nonhypoglycemic effects of thiazolidinediones. Ann Intern Med. 2001;134:61–71.
14. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:1304–1316.
15. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care. 2006;29:2102–2107.
16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–865.
