TÁI CẤU TRÚC TÂM THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

       Youssef ZR, Redwood SR, Marber MS. Postinfarction remodeling: where are the theories and trials leading us? Heart 2000; 83: 70-80.

PGs.TS. Huỳnh văn Minh lược dịch

 Trong khi tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ đang giảm dần thì bệnh lý suy tim lại gia tăng và đã đạt đến tỉ lệ có ý nghĩa dịch tễ. Mặc dù quần thể có tuổi là một trong những nguyên nhân chính của vấn đề nhưng những quan sát gần đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh và tử vong sau NMCT tăng quá cao. Do đó, quá trình bệnh sinh đưa đến suy tim và nhất là cơ chế suy tim do tái cấu trúc tâm thất sau nhồi máu là kiến thức cơ bản mà các nhà lâm sàng tim mạch cần phải nắm.

Nhồi máu cơ tim cấp

Ngay sau khi tắc nghẽn động mạch vành sự hoại tử cơ tim không hồi phục có thể xảy ra sau vài phút. Những yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tế bào hoại tử bao gồm sự hiện diện hoặc sự biến mất của những kích thích khởi đầu, thể tích cơ tim thiếu máu và lưu lượng tuần hoàn phụ. NMCT đi kèm một chuỗi biến cố phức tạp và có liên hệ lẫn nhau gọi là tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu ( Bảng 1). Điều này biểu thị sự đáp ứng bù trừ của hệ tim mạch khi đối phó với sự mất cấp tính chức năng co bóp thất trái.

       Về hình thái, sự chấm dứt những đáp ứng có thể xác định bằng sự định hình diện tích thất trái bị nhồi máu khi nó dãn nở dần dần và thường có dạng hình cầu đối nghịch với hình bầu dục lúc bình thường. Trong giai đoạn sớm, sự dãn nở thất trái có thể xem như có lợi nhằm duy trì thể tích tống máu theo luật Frank-Starling. Tuy nhiên, sự dãn thất lại có hại vì tác dụng kéo dài đối với những nhu cầu sống còn cơ tim do sự gia tăng sức căng của thành tim (luật Laplace).

Luật Laplace:Sức căng thành (T) = { áp lực khoang p} x { đường kính r}/ 2 x { độ dày thành à}.

            Khi áp lực khoang thất trái tăng ( Ví dụ: hẹp DDMC, THA), độ dày thành tim tăng( phì đại) để duy trì sức căng thành tim. Hơn nữa, khi buồng tim dãn ( dãn nở sau NM) sức căng thành tim tăng để duy trì áp lực khoang.

Về lâu dài, thể tích thất trái là một chỉ số nhạy để đánh giá rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu, trong đó thể tích cuối tâm thu thất trái là một trong những chỉ số mạnh nhất, độc lập để tiên lượng sau NMCT.

Sự lan rộng nhồi máu

Sự hoại tử tế bào khởi phát phản ứng viêm với sự tẩm nhuận tế bào hạt và phóng thích của enzyme tiêu protein. Men MMP (Matrix metalloproteinase) có chứa kẽm phụ thuộc men collagenase và các chất ức chế nội sinh ( các chất ức chế mô của MMP, gọi tắt là TIMP) giữ vai trò chủ yếu trong sự thoái giáng collagen kế tiếp và lan rộng nhồi máu. Sự phá vỡ collagen chiếm ưu thế đến ngày thứ 14 sau nhồi máu khi nồng độ huyết thanh MMP-1 tăng. Do đó, nồng độ huyết thanh TIMP-1 lưu hành và sự hoạt động từ ly giải đến tẩm nhuận nguyên tế bào sợi, tích lũy collagen và tạo thành mô sợi. Trong giai đoạn ly giải sớm, cơ tim nhồi máu có thể bị tổn thương do áp lực và biến đổi hình dạng tâm thất làm gia tăng sức căng thành tim đưa đến sự kéo dài và mõng đi cơ tim làm diện tích vùng nhồi máu lan rộng. Độ lớn của sự dãn nở tâm thất phụ thuộc vào nhiều yếu tố ( Bảng 2) và khi đến mức tối đa có thể đưa đến vỡ thành tim hoặc tâm thất trái.

Hoạt hóa hệ thần kinh nội tiết

Nồng độ huyết tương của một vài loại thần kinh nội tiết gia tăng sau NMCT. Mức độ và diễn tiến hoạt động phụ thuộc chặc chẽ với diện tích nhồi máu và rối loạn chức năng thất trái. Theo giả thuyết thần kinh nội tiết cơ chế này ban đầu nhằm giữ vai trò thích nghi để duy trì cung lượng tim nhưng về sau những đáp ứng trở nên bệnh lý và làm rối loạn tái cấu trúc, suy thất dần và sau cùng là suy tim.

Hệ thần kinh tự động

Một trong những đáp ứng sớm nhất khi NMCT là sự tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm bao gồm cả gia tăng co bóp cơ tim lẫn gia tăng nhịp tim. Khi cung lượng tim được duy trì, sự làm đầy thất trái tăng, do đó sẽ làm nặng lên sự lan rộng nhồi máu và đưa đến tái cấu trúc bất thường thất trái. Ngoài ra, nhu cầu oxygen gia tăng làm nặng thêm thiếu máu và đưa đến tác dụng tiền loạn nhịp do catecholamine gây nên nhiều rối loạn nhịp nguy hiểm. Về lâu dài, hoạt hoá hệ giao cảm đóng góp vào sự tái- giải trình của chương trình gen bào thai và phì đại thất trái điều này về sau có thể trầm trọng hơn sự dãn thất. Kết quả cho là có lợi đã được chứng minh qua một số thử nghiệm chẹn bêta với các chất đồng vận giao cảm ngẫu nhiên 12 tháng sau NMCT đã làm giảm tử vong đến 25%. Gần đây nhất, các chất chẹn bêta dãn mạch đã cho thấy giảm nguy cơ tử vong do suy tim đến 65% chỉ sau 6 tháng điều trị, trong khi một nghiên cứu ngẫu nhiên mù kép có kiểm soát khác cho thấy sự thêm vào điều trị nội khoa tiêu chuẩn thuốc chẹn bêta kinh điển ( bisoprolol) đã làm giảm tỉ lệ tử vong do nhiều nguyên nhân ( 34%) sau 18 tháng điều trị.

Trục renin-angiotensin

Sự co mạch và giữ nước là hai tác dụng của trục renin-angiotensin nhằm duy trì HA. Nói chung với catecholamine sự tăng gánh thất trái thường gia tăng và sự tái cấu trúc nghịch thường mạnh hơn. Sự giảm hoạt động của trục này với ức chế men chuyển qua đó làm xuất hiện những hình thức thích hợp cho những thử nghiệm rộng rãi hơn với ức chế men chuyển như thử nghiệm GISSI-3 dùng ức chế men chuyển ngay 24 giờ đầu tiên bị nhồi máu. Kết quả cho thấy đã giảm 11% tử vong sau 6 tuần NMCT. Gần đây nhất kháng thụ thể typ 1 angiotensine II với thử nghiệm ELITE đánh giá losartan ở người già so với captopril cho thấy tỉ lệ tử vong giảm 4.8% so với 8.7% sau 48 tuần điều trị.

Natriuretic peptide

Ba thành phần chính của họ natriuretic peptide (ANF: Atrial natriuretic peptide, BNP: Brain natriuretic peptide, CNP: C-terminal of natriuretic peptide) tác dụng qua hai thụ thể chính là A và B. Nồng độ peptide toàn thể gia tăng sau NMCT, với ANF được phóng thích từ nhĩ phải đáp ứng với sự gia tăng sức căng nhĩ phải. BNP ( và CNP nhưng ít hơn) được phóng thích từ tâm thất nhằm đáp ứng với sự gia tăng sức căng thành thất phải. ANF và BNP tác dụng đối lập với hệ giao cảm và trục renin-angiotensine bằng cách giảm hậu gánh qua tác dụng phối hợp dãn mạch ngoại biên và lợi niệu. Ngoài tác dụng có lợi về mặt huyết động, cân bằng dịch, chức năng thận, các natriuretic về lâu dài còn có tác dụng ức chế phì đại tế bào cơ tim và tạo cơ hội cho sự tái cấu trúc có lợi. Tuy vậy các peptide có tác dụng ngắn cũng như làm nhịp tim chậm và gây hạ HA nên đã hạn chế việc sử dụng.

Endothelin

Các endothelin, ET1, ET2, ET3, là những chất co mạch mạnh và là những peptide gây phì đại phóng thích từ tế bào nội mạc. Nồng độ toàn thể các chất này gia tăng sau nhồi máu và tạo ra sự co mạch duy trì HA. Hiệu quả của chúng tương tự catecholamine và AGII.

Sự phì đại cơ tim

Tế bào cơ người lớn là những tế bào đặc biệt đã biệt hoá cao và mất khả năng phân chia. Sự đáp ứng các tế bào khi tăng gánh là sự gia tăng kích thước và tổng hợp protein kết hợp với sự gia tăng tạo ra và kết hợp các đơn vị co bóp bào tương. Các yếu tố kích thích phì đại tạo nên sức căng tế bào cơ như tiền gánh, hậu gánh, và sức căng thành tim. Các kích thích này tác dụng lên những thụ thể bề mặt tế bào tạo nên một chuỗi các con đường theo các bước xẩy ra bên trong tế bào (Hình 2).

      Các yếu tố kích thích sự phì đại cơ tim

Các yếu tố tăng trưởng(YTTT)        Hormon thần kinh                      Sức căng

YTTT tương tự insulin            NorAdrenalin, angiotensine II            Tiền gánh và hậu gánh

YTTT nguyên bào sợi                         Endothelin                              Sức căng thành tim

Thụ thể tyrosine kinase                   Thụ thể heptahelical                    Các đặc điểm thụ thể

Con đường chuyển hóa           Con đường CH phosphoinositol     Con đường CH phối hợp Ca

(CH ) Ras/Raf 

                                                            Protein kinase-C

                                                    Con đường CH MAP kinase

                                                         Sự sao chép nhân

                                                          Hình 2. Các đường phối hợp trong phì đại cơ tim

Nhiều phút sau khi các thụ thể màng tế bào hoạt hóa, sự đáp ứng gene sớm như c-fos, c-jun, c-myc... sẽ xảy ra. Các gen này tiền ung thư này, có chức năng tương tự như virus kết hợp các oncogene tạo nên các protein điều hòa nhỏ kiểm soát sự sao chép các gen khác. Điều này sẽ tạo nên sự tái giải trình các chương trình gen phôi thai như trong mô hình động vật bao gồm các protein co bóp ( chuỗi ò nặng, " skeletal actin, và ò tropomyosin) và các protein không co bóp ( ANF và Na/K - ATP ase) là những thành phần chỉ phát hiện trong thời kỳ phôi thai khi sự phì đại tế bào toàn bộ chiếm ưu thế.

Sự dãn thất toàn bộ

Sau sự dãn thất trái sớm sau nhồi máu, tâm thất sẽ chịu sự biến đổi muộn và âm ỉ hơn khi cơ chế bù trừ duy trì cung lượng tim bị thất bại. Nhìn chung khi vùng nhồi máu chiếm trên 10% toàn bộ khối cơ tim ( thường gặp trong 40% NMCT xuyên thành) tâm thất lớn dần lên, báo trước sự sự khởi phát triệu chứng suy tim. Đầu tiên, sự phì đại bao gồm sự tích lũy các yếu tố bào tương mới , tạo ra sự kéo dài các tế bào mà không làm các tế bào dầy lên ( phì đại ly tâm) . Điều này sẽ tạo ra sự dãn tâm thất toàn bộ và dày vách làm tăng sức căng thành tim ( luật Laplace). Các tế bào cơ tim này co bóp bất thường kết hợp với chỉ số khối lượng thất trái / thể tích buồng tim lớn hơn đưa đến sự thiếu máu tạm thời do hệ mao mạch không bắt kịp sự phát triển mô tế bào cũng như không đáp ứng được yêu cầu càng lớn của sự phì đại mô. Kết quả sau cùng là sự dãn thất trái dần dần đưa đến suy tim triệu chứng.

KẾT LUẬN

Việc điều trị hiện đại bao gồm sự phối hợp ức chế men chuyển và chẹn beta chỉ giảm đi phần nào tử vong cao sau NMCT. Sự can thiệp về sau nhằm giảm diện tích nhồi máu, bảo vệ mẫu chất ngoại bào, điều hòa hormon thần kinh, tạo ra sự giảm dần việc kém thích nghi do phì đại tế bào có thể cải thiện về lâu dài tiên lượng và giảm tần suất bệnh sau nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, vai trò của sự can thiệp cần làm cần làm rõ hơn qua những thử nghiệm lâm sàng bổ sung. /.