Emploi des antihypertenseurs pendant la grossesse .

Folia Pharmaco Therapeutica 32, 1-5 ; janvier 2005

Người dịch : BS Hoàng Anh Hào

Bruxelles -Vương quốc Bỉ

Cựu sinh viên trường đại học y Huế

 

 

Tăng huyết áp trong thai nghén được xác định khi huyết áp tâm thu bằng hoặc cao hơn 140 mmHg và/hay là áp huyết tâm trương bằng hoặc cao hơn 90 mmHg. Huyết áp cao trong thai nghén bao gồm nhiều thể loại.

+ Huyết áp cao mạn tính: áp huyết cao

·   hoặc đã có trước khi mang thai,

·   hoặc xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kỳ,

·   hoặc xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ nhưng lại không biến mất sau khi sinh 12 tuần.

+ Tăng huyết áp thai nghén: áp huyết cao xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, không có protéine niệu, và biến mất trong khoảng 12 tuần sau khi sinh.

 

Người ta nói đến tiền sản giật (pré-éclampsie) khi bị huyết áp cao có protéine niệu, và sản giật (éclampsie) khi bệnh cảnh trên có kèm thêm những cơn co giật. 

 

Tỉ lệ tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai gặp khoảng 6 đến 8% và có thể gây trầm trọng cho người mẹ (ví dụ: nguy cơ bong nhau, xuất huyết não, suy thận cấp ...) và cho đứa con (nguy cơ chết thai nhi, bệnh lý và tử vong sơ sinh). Tất cả những thai phụ bị huyết áp cao phải được theo dõi chặt chẽ.

+ Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp nhẹ đến hơi nặng (định nghĩa theo National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy khi huyết áp tâm thu từ 140 đến 179 mmHg và huyết áp tâm trương từ 90 đến 109 mmHg) mà không có tổn thương thực thể và chức năng thận bình thường thì nguy cơ bị biến chứng thấp.

+ Nhất là trong trường hợp tăng huyết áp nặng (định nghĩa theo National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy khi trị số áp huyết ³ 180/110 mmHg), tăng huyết áp mãn tính với những biểu hiện về tim mạch hoặc thận, và trong trường hợp tiền sản giật và sản giật (điều này chắc chắn có nếu thai phụ đã bị huyết áp cao) chính những biến chứng cho cả mẹ lẫn con là điều phải đáng lo ngại.

Mục đích của liệu pháp bằng thuốc là nhằm giảm nguy cơ về biến chứng cho mẹ và con mà không gây hậu quả xấu cho đứa trẻ trong thời gian trước mắt cũng như về lâu về dài.

Ở những phụ nữ đã bị tăng áp huyết nay mong muốn có thai, điều quan trọng cần phải loại trừ trước khi mang thai là bịnh tăng huyết áp thứ phát và phải tìm những thương tổn thực thể; cần phải tránh hút thuốc lá và uống rượu. Trong trường hợp tăng trọng (surcharge pondérale) thì khuyên nên theo chế độ ăn giảm calo trước khi mang thai; cũng không nhất thiết phải giảm cân nặng trong lúc mang thai.

Đề tài này bàn đến việc sử dụng những thuốc chống áp huyết cao. Về sulfate de magnésium (MgSO4), theo kết luận trong Folia tháng 2-1996 và tháng 3-2003 thì MgSO4 là thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị sản giật còn trong dự phòng sản giật thì MgSO4 cũng được sử dụng cho những thai phụ bị tiền sản giật nặng mà cần phải điều trị với thuốc chống cao huyết áp. Về phần acide acétylsalicylique, theo Folia tháng 3-2002 kết luận rằng acétylsalicylique điều trị với những liều thấp đóng một vai trò trong dự phòng tiền sản giật ở những phụ nữ có nguy biến (ví dụ những phụ nữ có tiền sử bị tiền sản giật).

 

 

+ Ở những thai phụ bị tăng huyết áp nhẹ đến hơi nặng thì những nghiên cứu được kiểm tra với giả dược và các nghiên cứu so sánh cho thấy những thuốc chống huyết áp cao có xu hướng ngăn ngừa được tiến triển đến tăng áp huyết nặng. Theo tạp chí Cochrane, các nghiên cứu được thực hiện ở những phụ nữ bị tăng huyết áp nhẹ đến hơi nặng (khi trị số huyết áp từ 140 đến 169 mmHg/90 đến 109 mmHg) thì có 9 đến 17 phụ nữ phải được điều trị với thuốc chống áp huyết cao hầu dự phòng bị tăng huyết áp nặng mà đã xảy ra cho 1 phụ nữ. Những nghiên cứu không chứng tỏ một hiệu quả nào trên các tiêu chuẩn đánh giá khác như là cần thiết phải được nhập viện, nguy cơ tai biến mạch máu não ở người mẹ, tỉ lệ bị tiền sản giật hoặc tỉ lệ mắc bịnh và tử vong ở đứa con.

+ Theo tạp chí Cochrane, ở những thai phụ bị tăng huyết áp nặng (không được định nghĩa trong tạp chí Cochrane) thì các thuốc chống huyết áp cao cũng làm giảm áp huyết; nhưng vì lý do y đức (éthique) nên không có những nghiên cứu được kiếm tra với giả dược. Người ta cũng không có đủ các dữ kiện để rút ra những kết luận về hiệu quả số mắc bịnh và tử vong.

 

 

+ Ở những phụ nữ có biểu hiện huyết áp cao mạn tính nhẹ đến hơi nặng thì ít có nguy cơ bị biến chứng tim mạch trong lúc mang thai. Hơn nữa, nếu chức năng thận bình thường thì tiên lượng cho cả mẹ lẫn con thông thường tốt. Các khuyến cáo của Âu châu và Mỹ đều thống nhất cho rằng ở những phụ nữ bị áp huyết cao mạn tính nhẹ đến hơi nặng và chức năng thận bình thường thì điều trị không dùng đến thuốc (ví dụ được theo dõi kỹ, hạn chế hoạt động thể lực) có thể cũng đủ.

+ Ở những phụ nữ bị huyết áp cao nhẹ đến hơi nặng và đã được điều trị với một thuốc chống cao huyết áp trước khi mang thai thì vấn đề được đặt ra để tranh luận là liệu phải tiếp tục điều trị hay không. Thuốc ức chế men chuyển angiotensine (IECA) và những sartans chắc chắn phải ngưng sử dụng (xem phần sau). Một vài tác giả chọn cách ngừng điều trị dưới sự theo dõi kỹ càng, và chỉ dùng lại thuốc khi trị số áp huyết trên 150 mmHg/95 mmHg. Trong trường hợp chọn lựa ngưng dùng thuốc ở những phụ nữ đã bị tăng huyết áp từ nhiều năm, ở những phụ nữ có thương tổn thực thể và ở những phụ nữ đã được điều trị với nhiều loại thuốc chống tăng huyết áp thì cần phải rất thận trọng và phải dùng lại thuốc điều trị khi trị số áp huyết tâm thu gia tăng từ 140 mmHg và tâm trương từ 90 mmHg.

 [Lời tòa soạn: một giám định mà chúng tôi tham khảo ý kiến cũng đưa ra một thái độ dè dặt về việc giảm hoặc ngừng điều trị ở thai phụ có biểu hiện tổn thương thực thể ngoại trừ việc điều trị này làm giảm huyết áp có thể gây nguy hiểm đến sự tưới máu cho thai nhi.]

- Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp nhẹ đến hơi nặng trong lúc mang thai thì theo khuyến cáo của Âu châu nên điều trị khi trị số huyết áp tâm thu từ 150 mmHg và tâm trương từ 95 mmHg; còn khi có thêm các yếu tố nguy cơ (ví dụ protéine niệu) thì khuyến cáo cho rằng nên điều trị khi trị số tâm thu từ 140 mmHg và tâm trương từ 90 mmHg. Theo khuyến cáo của National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy của Mỹ thì người ta có thể dời việc sử dụng thuốc chống huyết áp cao trong điều kiện áp huyết của người mẹ chỉ hơi tăng nhẹ; một vài tác giả khuyên nên điều trị khi huyết áp tâm trương đạt từ 100 đến 105 mmHg và theo các tác giả khác thì khi áp huyết tâm trương đạt đến 110mmHg.

 

 

Đó là tình trạng cấp cứu cần phải được nhập viện. Tăng huyết áp nặng bao gồm nguy cơ tổn thương mạch máu ở người mẹ từ đó có thể đưa đến bong nhau và kèm với gia tăng tỉ lệ tử vong cho người mẹ. Do vậy việc điều trị chống tăng huyết áp chắc chắn là cần thiết. Ở những thai phụ bị tiền sản giật, thuốc chống huyết áp cao có thể làm ổn định bịnh cảnh hầu cho phép một cuộc đẻ trong những điều kiện hoàn hảo nhất.

 

Về phần tính hiệu quả và tính vô hại của những thuốc chống huyết áp cao được dùng trong lúc mang thai thì những dữ kiện có được thông thường do từ những khảo cứu trong phạm vi nhỏ hoặc từ thí nghiệm lâm sàng. [Về những thuốc dùng trong thai nghén, xem Folia tháng 12 năm 2001]. Những nghiên cứu có được không cho phép cổ vũ một loại thuốc chống tăng huyết áp nào mà đặc biệt được cho là thuốc chọn lựa hàng đầu. Về những thuốc ức chế men chuyển (IECA) và thuốc sartans thì được nhất trí là không thể sử dụng được trong thời gian mang thai. Ngoài ra còn một vài điều lưu ý.

 

-   Thuốc méthyldopa được một vài tác giả cổ vũ như là thuốc chọn lựa hàng đầu, điều đó dựa trên thử nghiệm có được với thuốc méthyldopa cũng như do không có dấu hiệu tác dụng xấu trên sự phân bổ mạch máu tử cung-nhau thai và phôi thai. Cũng không có một bất thường nào về sự phát triển của đứa nhỏ được nhận thấy khi tiếp xúc với méthyldopa trong tử cung. Tuy nhiên cũng cần phải lưu ý đến những tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt và rối loạn chức năng gan.

-   Một vài nghiên cứu với thuốc b bloquant đã được ấn hành- mặc dù trong phạm vi nhỏ- gợi ý rằng thuốc b bloquant làm chậm sự phát triển trong tử cung với những "small for gestational age babies". Tuy nhiên điều này căn cứ chủ yếu trên những kết quả của chỉ một nghiên cứu được kiểm chứng với giả dược (placebo) qua đó aténolol được dùng bằng đường uống khá sớm trong thai kỳ. Mặt khác tác dụng được nhận thấy với aténolol này cũng sẽ không chắc chắn xảy ra với những thuốc b bloquant khác hoặc với các thuốc chống huyết áp cao thuộc nhóm khác. Hình như thuốc b bloquant làm tăng nguy cơ bị nhịp tim chậm ở trẻ sơ sinh.

-   Thử nghiệm với những thuốc ức chế calci dùng trong thai nghén không nhiều và phần lớn những dữ kiện liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế calci thuộc vào giai đoạn cuối của thai kỳ. Nghiên cứu trên một nhóm thai phụ sử dụng thuốc ức chế calci trong 3 tháng đầu của thai kỳ không cho thấy nguy cơ gia tăng về dị tật nghiêm trọng. Nifédipine là một thuốc ức chế calci được thử nghiệm nhiều nhất trong thai nghén. Khi quyết định sử dụng nifédipine thì nên dùng chế phẩm Nifédipine được phóng thích từ từ (libération prolongée) do nguy cơ bị tụt huyết áp đột ngột và/hay là bị nhịp tim nhanh phản xạ (tachycardie réflexe) nhận thấy với những chế phẩm nifédipine được phóng thích bình thường (không kéo dài-libération non prolongée).Thuốc ức chế calci làm tăng nguy cơ hạ huyết áp khi dùng phối hợp với sulfate de magnésium.

-   Thuốc lợi tiểu rất hiếm khi được sử dụng trong thai nghén do nguy cơ làm giảm thể tích máu lưu thông mà về mặt lý thuyết đã giảm ở những thai phụ bị tiền sản giật. Tuy nhiên theo các khuyến cáo thì thuốc lợi tiểu không bị chống chỉ định một cách máy móc ngoại trừ trong những tình trạng mà sự tưới máu tử cung-nhau đã bị giảm (tiền sản giật và chậm phát triển trong tử cung). Người ta cũng chấp nhận rằng ở những thai phụ đã có huyết áp cao và đã được điều trị với một thiazide với những liều lượng thấp thì việc trị liệu này có thể được tiếp tục trong thời kỳ mang thai.

-   Thuốc hydralazine đôi lúc được sử dụng qua đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trong trường hợp bị tăng huyết áp nặng. Theo khuyến cáo của National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy của Mỹ thì hydralazine được đề nghị như là thuốc chọn lựa hàng đầu ở những thai phụ có biểu hiện tăng huyết áp nặng và bị tiền sản giật. Tuy nhiên theo một phân tích lồng ghép (méta-analyse) mới đây đã không mang lại một chứng cớ nào nhằm khuyến cáo dùng thuốc hydralazine như là thuốc chọn lựa hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp nặng: những nghiên cứu lâm sàng với hydralazine dùng qua đường tĩnh mạch so sánh với những thuốc điều trị tăng huyết áp khác - nhất là labétolol (tĩnh mạch), nifédipine (tiêm bắp, đặt dưới lưỡi, uống) hay kétansérine (tĩnh mạch)- đã cho thấy hydralazine thường xuyên gây nhiều vấn đề hơn cho người mẹ (ví dụ: hạ huyết áp, đòi hỏi phải mổ lấy thai) và cho đứa con (ví dụ: tác dụng trên tần số của tim); những nghiên cứu lâm sàng dùng trong phân tích lồng ghép là với số lượng nhỏ và khác nhau về phương pháp cũng như đối tượng bịnh nhân.

-   Mọi thuốc ức chế men chuyển (IECA) và sartans đều bị chống chỉ định trong suốt thời kỳ mang thai: những thuốc này có thể gây ra suy thận cho bào thai với nguy cơ ít nước ối (oligohydramnios)và những tác dụng phụ như giảm sản phổi (hypoplasie pulmonaire), dị dạng (dysmorphies), chậm tăng trưởng trong tử cung và thai chết lưu (mort foetale intra-utérine). Những dữ kiện liên quan đến các thuốc sartans không nhiều nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy các nguy cơ thì cũng có thể tương tự. /.