TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ
( MetS -METABOLIC SYNDROME )
BS.CKII TRỊNH QUANG THÂN
Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Quảng Ngãi
MetS- MỘT VẤN ĐỀ THƠÌ SỰ :
Ngày nay, bệnh tim mạch là một vấn đề đã được “toàn cầu hoá”, mặt dù tử suất đã giảm trong 2 thập niên qua nhưng hiện vẫn còn là nguyên nhân tử vong chính ở các nước công nghiệp phát triễn và cả một số nước khác. Thật ra bệnh tim mạch và tử vong của nó chỉ là phần nổi của tảng băng mà bên dưới là hàng loạt các bất thường về chuyển hoáđã xuất hiện âm thầm từ trước .
Cùng với lối sống công nghiệp, thói quen dinh dưỡng giàu năng lượng, ít hoạt động thể lực, tình trạng béo phì ngày càng gia tăng đi kèm với một hội chứng đang lan rộng thành “dịch”:Hội Chứng Chuyển Hoá -Metabolic syndrome ( MetS ).
Hội chứng chuyển hoá (HCCH ) là một tập hợp những yếu tố nguy cơ quan trọng mà mẫu số chung là sự bất thường đề kháng Insulin, Tăng Insulin máu trung ương (Betteridge), bao gồm:Tăng huyết áp, thừa cân, HDL cholesteron thấp, Triglycerid máu tăng, tăng đường huyết và đề kháng Insulin. Các yếu tố nguy cơ này nếu kết hợp với nhau sẽ làm tăng bệnh tim mạch và đái tháo đường type 2 ngay cả khi chúng chỉ mới hơi bất thường. Mặc khác LDL cao và tăng cholesteron toàn phần không phải là thành phần của MetS và do đó HCCH có thể coi là dạng nguy cơ “không LDL” .
Toàn bộ các thành phần của MetS đã được đưa vào khung các yếu tố nguy cơ tim mạch chính của JNC VII 2003, điều đó cho thấy tính thời sự và tầm quan trọng của hội chứng này .
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MetS:
Hiện nay có 2 định nghĩa về HCCH được công nhận rộng rãi là định nghĩa của WHO và của NCEP ATP III (National Cholesteron Education Program -Adult Treatment Panel III : Báo cáo lần thứ 3 của ban cố vấn chương trình giáo dục cholesteron quốc gia ( Mỹ ) về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng cholesteron máu ở người lớn . [2],[3],[4]
1 . Theo NCEP ATP III ,HCCH được chẩn đoán khi có ³ 3 tiêu chuẩn sau :
- Béo bụng trung tâm , được xác định bằng vòng eo >102 cm( > 40 inch) đối với nam, hoặc > 88cm ( > 35 inch ) đối với nữ .
- Triglycerides máu ³ 150 mg/dL (³ 1.70 mmol/L) và hoặc HDL-cholesteron < 40 mg/dL ( < 1.04 mmol/L ) đối với nam, hoặc < 50 mg/dL ( < 1.3 mmol/L ) đối với nữ .
- Bất dung nạp Glucoza : Đường huyết lúc đói ³ 110 mg/dL ( > 6.1 mmol/L ) .
2 . Theo WHO, HCCH hiện diện khi có rối loạn đường huyết lúc đói hoặc bất dung nạp đường hoặc đái tháo đường kèm theo > 2 dấu hiệu sau :
- Béo phì trung tâm xác định bằng tỉ số eo / hông > 0.85 đối với nữ hoặc > 0.9 đối với nam và hoặc béo phì toàn thể xác định bằng BMI > 30 kg/ m2 .
- Triglycerides > 150 mg/dL và hoặc HDL _C < 40 mg/dL
- Huyết áp ³ 140 /90 mmHg .
- Đạm niệu vi thể, tốc độ thải Albumin qua nước tiểu ³ 20 mg/ph hoặc tỉ Albumin /creatinin ³ 30 mg/g .
Gần đây, tại hội nghị khoa học thường niên của viện Tim Mạch Hoa Kỳ ( ACC ) lần thứ 5 tại Chicago về HCCH, S. Mora ( Viện y học Johns Hopkins Baltimore ) đã đặt vấn đề có nên xem sự gia tăng Protein C phản ứng ( C-reatine protein ) như là một phần của HCCH hay không ? Vì nghiên cứu của các tác giả đã cho thấy viêm mạn tính có tương quan mạnh với MetS với sự khác biệt có ý nghĩa ( P < 0.0001) về CRP ở những người bị MetS ( 5.7) so với người không có MetS (4.0 mg/l).
DỊCH TỂ VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA MetS :
Tần xuất của MetS đã và đang gia tăng khắp Châu Âu và Bắc Mỹ song song với sự gia tăng ở người thừa cân , béo phì và Đái tháo Đường .Theo Ford ES , Giles WH, Dietz WH , tần xuất của HCCH là 24 % trong cộng đồng (nếu định nghĩa theo NCEP ATP III) và nó gia tăng theo tuổi với khoảng 40 % dân số trên 50 tuổi ở Hoa Kỳ và gần 30 % dân số > 50 tuổi ở Châu Âu .
Ở Đông Nam Á , theo MetgS JB , mặt dù chỉ số BMI thường thấp hơn ở phương tây nhưng tần suất của HCCH cũng đang tăng đáng kể. Ngay từ 1986 báo cáo kỷ thuật số 841 của WHO đã khuyến cáo là không thể hoàn toàn giải thích bệnh mạch vành tăng cao ở Đông Nan Á bằng những yếu tố nguy cơ cũ mà phải xét đến yếu tố di truyền với đề kháng inslin và môi trường .
HCCH là do sự tác động qua lại giữa gen và lối sống và được biểu hiện khi những người vốn đã có yếu tố di truyền bắt đầu mập lên; Philip Barter : có khoảng 20 - 40 % hoặc hơn nữa dân chúng các nước đều có yếu tố di truyền tiềm ẩn .
Các bất thường về chuyển hoá khi kết hợp với nhau chúng sẽ thúc đẩy tình trạng sinh xơ vữa rất mạnh dẫn đến hình thành và phát triễn các mãng vữa xơ trong lòng mạch từ đó gây nên những biến cố tim mạch . Đề kháng Insulin / tăng Insulin và những rối loạn chuyển hoá Insulin có tương quan với sự xuất hiện các thành phần của MetS và làm giảm chức năng của hệ tiêu sợi huyết ngay cả khi không có đái tháo đường .
TƯƠNG QUAN GIỮA MetS - BỆNH TIM MẠCH VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .
Hội chứng chuyển hoá liên quan đến nguy cơ tim mạch và đái tháo đường type 2, sự hiện diện của MetS thường kết hợp với sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ
G.J L/Italien theo dõi 5 năm trên 6.447 nam giới thấy tỉ lệ các tai biến tim mạch là 12.6 % ở đối tượng có MetS (khi có ³ 3 tiêu chuẩn sau: BMI >30 kg/m2, Triglycerid >150mg/dL, HDL < 40mg/L, HA > 130/85 mmHg , đường huyết lúc > 110mg/dL) và 7.3 % ở đối tượng không có MetS ( P < 0.0001). Tác giả nhấn mạnh sự can thiệp vào yếu tố nguy cơ nào của MetS cũng đều mang lại lợi ích cho bệnh nhân .
Nghiên cứu quốc gia giai đoạn III về dinh dưỡng và sức khoẻ (NHANES III ) cũng kết luận bản thân MetS và từng thành phần của MetS đều là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa đối với nhồi máu cơ tim và đột quỵ trừ béo phì (có lẽ béo phì liên quan đến tất cả các thành phần của HCCH nên khi hiệu chỉnh nó “ ẩn” sau MetS .
Thừa cân và béo phì thường liên quan đến kháng Insulin và HCCH. Tuy nhiên béo phì thể bụng có tương quan cao với các yếu tố nguy cơ chuyển hoá hơn là sự gia tăng chỉ số BMI ; vì thế chỉ số vòng eo được NCEP ATP III sử dụng như là 1 tiêu chuẩn quan trọng trong HCCH . Theo Betteridge , Festa A, D/A gostino R jr ,Howard G [5] mỡ bụng không chỉ là nơi dự trử Triglyceride mà còn là cơ quan nội tiết, vì ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy chúng phóng thích một số Hormon như TNF a (Tumor Necrosis Factor a : yếu tố gây hoại tử mô a) và Interleukin 6 có liên quan đến kháng Insulin .
Tăng Triglycerid thường gặp ở MetS và nó liên quan đến các yếu tố gây xơ vỡ động mạch như tăng Lipoprotein giàu triglycerid, Tăng LDL-C nhỏ đậm đặc ( Lipoprotein ) gây xơ vữa và giảm HDL-C
HDL-C thấp có nguy cơ mạch vành tương đương với tăng cholesteron toàn phần hoặc tăng LDL-C, vì vậy HDL-C thấp được xem là yếu tố nguy cơ tim mạch chính dùng đẻ dự đoán bệnh mạch vành . Tỉ Triglycerid / HDL cũng có giá trị tiên đoán cao về bệnh tim mạch .Vì có nhiều bằng chứng cho thấy sự phối hợp giữa giảm HDL với tăng Triglyceride như là sự hiện diện của tình trạng đề kháng Insulin cũng như nguy cơ bệnh mạch vành [8].
Kháng Insulin là sự gia tăng nồng độ Insulin trong khi đường máu bình thường hay tăng, có thể nói khi đường huyết bình thường Insulin tăng cao là có kháng Insulin . Cường Insulin là một phản ứng với sự kháng insulin, tức là cần nhiều Insulin hơn để kiểm soát đường huyết [1].
Hội nghị chuyên đề về tăng huyến áp lần thứ XIV 5/ 1992 tại Madrid đã xác định cơ chế làm tăng huyến áp của kháng Insulin gồm : Insulin làm tăng tái hấp thu Na và nước ở ống thận , Insulin làm tăng Calacholamin ( tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm), Insulin làm thay đổi sự vận chuyển Ion qua màng và có thể gây rối loạn tiết oxide nitric bởi nội mạch
Huyết áp theo tiêu chuẩn ³ 130 /85 mmHg trong định nghĩa MetS của NCEP ATP III là thuộc “tiền tăng HA” của JNC VII 2003. Mốc HA ³ 140 /90 mmHg theo định nghĩa của WHO về HCCH là thuộc giai đoạn I của JNC VII , và là mốc định nghĩa tăng HA của hội tăng HA Châu Âu .
Như vậy trị số huyết áp trong định nghĩa của WHO là cao hơn .Tuy nhiên , chúng ta cần biết rằng bệnh tiền tăng HA thường có nguy cơ tiến triễn thành tăng HA . Những người có HA từ 130/80 đến 139 /89mmHg có nguy cơ tiến triễn tăng HA gấp hai lần người có HA thấp hơn . Mối liên quan giữa HA và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với người 40 - 70 tuổi mỗi sự gia tăng 20mmHg HA tâm thu hay 10mmHg HA tâm trương làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch ( trong giới hạn HA từ 115 /75 đến 185 /115 mmHg ).
Các bất thường về chuyển hoá như tăng Triglyceride, giảm HDLC, tăng mỡ bụng, tăng Insulin, tăng huyết áp, tăng nhẹ đường huyết là những yếu tố liên quan đến đề kháng Insulin . Đề kháng Insulin xuất hiện trước và tạo điều kiện khởi phát đái tháo đường type 2, tăng đường huyết thường xuất hiện khi tế bào tuỵ không bù trừ được hiện tượng kháng Insulin bằng cách phóng thích Insulin .Vì vậy đái tháo đường type 2 chỉ là hậu quả của sự kháng Insulin và các bất thường chuyển hoá đi trước. Đái tháo đường type 2 đã được biết chắc chắn có tương quan với nguy cơ cao bị các biến chứng vi mạch và các bệnh tim mạch gồm bệnh mạch vành , bệnh mạch máu não và bệnh mạch ngoại vi [7] .
Đạm niệu vi thể (theo E.Ritz và Betteridge) là yếu tố đi kèm thường gặp trong hội chứng chuyển hóa. Đây là tiền triệu nguy cơ quan trọng đối với bệnh tim mạch ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường .
Nồng độ CRP có độ nhạy cao (hs -CRP), một biểu hiện của hiện tượng viêm mạn tính sẽ gia tăng khi có sự xuất hiện của mỗi thành phần HCCH, và có sự khác biệt có ý nghĩa (P<0.0001) ở người có MetS so với người không có MetS . Theo khuyến cáo của hội tăng HA Châu Âu , CRP >1mg/dLlà một yếu tố nguy cơ mạnh tương đương với LDL-C. Phụ nữ bị MetS mà có CRP tăng cao sẽ có nguy cơ tim mạch tăng gấp 4 lần so với phụ nữ không có MetS và CRP thấp [8].
Những nghiên cứu dịch tể học gần đây chỉ ra rằng cần xem xét đến sự hiện diện của HCCH hơn là từng yếu tố của nó, vì nguy cơ tim mạch khi có HCCH lớn hơn nguy cơ tim mạch của từng thành phần riêng lẻ. MetS làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở cả hai giới, tăng cả bệnh suất và tử suất tim mạch một cách độc lập. Cần lưu ý rằng MetS cũng làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đã bị bệnh tim hoặc bệnh đái tháo đường type 2 và cả ở những người có đường huyết bình thường hay rối loạn dung nạp đường huyết lúc đói hoặc bất dung nạp đường .
CAN THIỆP MetS:
Can thiệp MetS nhằm tăng tính nhạy cảm Insulin, kiểm soát huyết áp và đường huyết mà cơ sở chính là điều chỉnh lối sống tích cực ở tất cả những người có HCCH, và điều trị thuốc thích hợp cho mỗi thành phần của nó khi có chỉ định. Các biện pháp bao gồm :
1/ Điều trị thừa cân / béo phì và lối sống không hoạt động thể lực bằng cách tích cực kiểm soát cân nặng, giảm > 7-10% trọng lượng trong năm đầu và tăng hoạt động thể lực ³ 150 ph với cường độ trung bình mỗi tuần (khuyến cáo của chương trình phòng ngừa đái tháo đường:DPP Diabetes Prevention Program ). Duy trì trọng lượng với BMI từ 18.5 - 24.9 , ăn nhiều trái cây , rau và các sản phẩm ít chất béo bảo hoà hay mỡ toàn phần, giảm muối trong khẩu phần ăn <6g Nacl , hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ nhanh ³ 30ph mỗi ngày, giảm rượu £ 30ml Ethamol hay £ 720 ml bia (khuyến cáo của JNC VII về điều trị HA ) .
2 / Điều trị các yếu tố nguy cơ lipid và các yếu tố không phải Lipid mặc dù đã thay đổi lối sống như bước 1 nhưng vấn còn.
- Điều trị THA - Đái tháo đường: HA mục tiêu dưới 130/80mmHg . ức chế men chuyển có thể là thuốc đề nghị đầu tiên cho nhưng bệnh nhân tăng HA có kèm theo các yếu nguy cơ .ƯCMC và ức chế thụ thể Angiotensin II có tác dụng tốt lên sự tiến triễn bệnh thận đái tháo đường và làm giảm Albumin niệu. Imidapril làm tăng độ nhạy Insulin nhờ làm tăng men P13 Kinase (men liên quan đến tính nhạy cảm Insulin được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân béo phì , đái tháo đường có đề kháng Insulin ). Imidapril còn làm giảm đường huyết lúc đói ở đái đường type 2 có tăng HA . Nghiên cứu DPP cho thấy Metformin làm tăng tính nhạy cảm Insulin và giảm biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có béo phì .Sử dụng Metformin 580mg x 2 lần /ngày làm giảm 31% tỉ lệ đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân béo phì < 60 tuổi so với nhóm chứng [6] .
- Khi HA đã được kiểm soát hoặc khi có bệnh mạch vành , liều thấp Asprin được chỉ định để giảm thiểu tình trạng tiền đông máu. Cần lưu ý ở những bệnh nhân tăng HA không kiểm soát được nguy cơ đột quỵ xuất huyết sẽ gia tăng khi dùng Aspirin.
- Điều trị tăng Triglycerid và hoặc thấp HDLC theo hướng đẫn của NCEP ATP III để đưa cac thông số về mục tiêu điều trị : có thể xem xét dùng Nicotin acid hoặc Fibrates , trong đó Fibrates có tác động lên cả 2 thông số này nên rất hữu ích trong điều trị MetS .
Việc điều trị các bất thường về chuyển hoá cần được cân nhắc trên từng bệnh nhân, khi cần có thể phối hợp nhiều thuốc khác nhau để giảm nguy cơ của MetS nhưng phải hết ssức cẩn thận vì chưa có 1 phương thức tối ưu nào được chuẩn hóa.
TÓM LẠI:
HCCH rất phổ biến trên toàn cầu, đe doạ nghiêm trọng sức khoẻ cộng đồng, góp phần cho sự bùng nổ những tai biến tim mạch và đái tháo đường type 2 . Nhiệm vụ của chúng ta là phải sớm nhận biết MetS để có biện pháp can thiệp và điều trị thích hợp, ngõ hầu giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân và giảm gánh nặng kinh tế cho xã hội .
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
[1] Huỳnh Văn Minh (1996) “Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát” Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược.
[2] Khuyến cáo của liên uỷ ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ 7 (JNC VII 2003).
[3] Alberti KG, Zimmet PZ Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional of WHO consultation. Diabet Med 1998,15; 539-53.
[4] Expert panel of detection, evaluation and treatment of high bloob cholesterol in Adults. Executive summary of the third Report of the nationalcholesterol education program (NCEP) Expert. Panel on detection, evaluation and treatment of high bloob cholesterol in Adults ( Adults treatment panel III). JAMA 2001; 285, 2486-97.
[5] Festa A, D\' Agostino R Jr, Howard G... Chronic subclinical inflamation as part of the insulin resistance syndrome: The insulin resistance atherosclerosis study. Circulation 2000; 102: 42-7.
[6] Knowler WC, Barret connor E, Fowler SE... Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
[7] Reaven GM “Role of insulin resistance in human disease” Diabetes 1998, 37, 1595-607.
[8] Reaven G. Metabolic syndrome: Pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease, Circulation 2002, 106: 286-8.
[9] Ridker PM, Buring JE, COOK NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and rist incident cardiovascular event: an 8 year follow up of 14719 iniially healthy American women. Circulation 2002; 107: 391-7.
