ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở  BỆNH NHÂN 

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ HEN PHẾ QUẢN

                                                                                             Lê Văn Bàng

                                                                                           Đại học Y Dược Huế

1.ĐẠI CƯƠNG

Có một tần suất cao  cả hai bệnh tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay hen phế quản ở người lớn . Thật vậy tăng huyết áp là bệnh kèm theo thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở Hoa kỳ có khoảng ba triệu người lớn bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo tăng huyết áp hệ  thống, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chủ yếu trong sự phát triển cả hai bệnh tăng huyết áp hệ thống và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nghiên cứu Fragmingham đã cho thấy rằng hút thuốc lá có thể làm gia tăng ảnh hưởng của tăng huyết áp như là một yếu tố nguy cơ trong sự phát triển bệnh tim mạch. Những nghiên cứu về dịch tể học đã cho thấy rằng những suy giảm chức năng hô hấp được đánh giá bởi sự suy giảm FEV1 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một yếu tố dự báo của những biến cố tim mạch trong tương lai.

Theo tài liệu trong hội nghị của các chuyên gia của ACC/AHA năm 2011 và của ASH/ISH năm 2013 trên tăng huyết áp ở người già khuyến cáo rằng huyết áp phải hạ dưới 140/90mmHg ở những bệnh nhân nhỏ hơn 80 tuổi có những nguy cơ tim mạch. Dựa trên những dữ liệu từ nghiên cứu tăng huyết áp ở những người rất già, những nguyên tắc chỉ đạo nầy khuyến cáo rằng huyết áp tâm thu phải giảm xuống 140 đến 145 mmHg, nếu được dung nạp, ở những người lớn 80 tuổi và già hơn. Từ đó, chúng ta có lý do để nghĩ rằng sự điều trị những bệnh nhân có kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải có những mục tiêu trị liệu khác nhau hơn là đối với những bệnh nhân tăng huyết, những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nhẽn mạn tính kèm tăng huyết áp phải được điều trị theo những nguyên tắc chỉ đạo nầy.

Hiện nay, nhiều loại thuốc hạ huyết áp với những có chế tác dụng khác nhau đã được những thầy thuốc sử dụng. Một số thuốc hạ huyết áp có thể có tác dụng phụ trên chức năng phổi và vì vậy sự quản lý những bệnh nhân bị hen phế quản hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm tăng huyết áp có thể có một số những thử nghiệm trị liệu. Mục tiêu của bài báo cáo nầy là hướng dẫn một phân tích tài liệu và cung cấp những khuyến cáo đối với điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản.

2. TĂNG HUYẾT ÁP

2.1. Phân loại tăng huyết áp theo ASH/ISH 2013

2.2. Phân loại tăng huyết áp theo WHO/ISH 2004 và Hội tăng huyết áp Việt nam 2013

Phân loại nầy dựa trên huyết áp đo tại phòng khám, nếu huyết áp tâm thu và tâm trương không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại.

2.3. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo nguyên tắc chỉ đạo của ASH/ISH năm 2013

2.3.1. Mục tiêu điều trị là chế ngự tăng huyết áp và đối phó với tất cả những yếu tố nguy cơ đã được xác định của bệnh tim mạch, bao gồm rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp đường hay đái tháo đường, béo phì và hút thuốc lá.

2.3.2. Đối với tăng huyết áp, mục tiêu điều trị đối với huyết áp tâm thu thường là < 140 mmHg và đối với huyết áp tâm trương thường là < 90 mmHg. Trong quá khứ, những nguyên tắc chỉ đạo đã khuyến cáo trị số huyết áp < 130/80 mmHg đối với những bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn và bệnh mạch vành. Tuy nhiên, chứng cứ để bảo vệ cho mục tiêu thấp nầy ở những bệnh nhân nầy còn thiếu, vì vậy, mục tiêu < 140/90 mmHg thường được sử dụng, mặc dù một số chuyên gia vẫn còn khuyến cáo huyết áp < 130/80 mmHg nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn có albumin niệu.

2.3.3. Phần lớn chứng cứ liên quan đến những ảnh hưởng trên tim mạch và thận đối với huyết áp được căn cứ trên những thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân từ trung niên đến người già (đặc biệt giữa 55 và 80 tuổi). Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những người 80 tuổi hay già hơn, đạt một huyết áp tâm thu < 150 mmHg phối hợp với một sự bảo vệ bền vững về tim mạch và đột quỵ và vì vậy hiện nay, mục tiêu 150/90 mmHg được khuyến cáo đối với những bệnh nhân ở nhóm tuổi nầy. Hầu hết chúng ta không có những chứng cứ về nghiên cứu lâm sàng liên quan đến mục tiêu huyết áp ở những bệnh nhân trẻ hơn 50 tuổi. Huyết áp tâm trương có thể quan trọng ở nhóm tuổi nầy, vì vậy đạt đến   trị số < 90 mmHg nên ưu tiên. Ngoài ra, một sự mong chờ hợp lý là mục tiêu < 140/90 mmHg vì < 130/80 mmHg có thể thích hợp ở người lớn trẻ.

2.3.4. Điều quan trọng là thông tin cho bệnh nhân biết rằng điều trị tăng huyết áp thường là điều trị  suốt đời và có thể nguy hiểm đối với họ nếu họ chấm dứt điều trị thuốc hay thay đổi lối sống mà đầu tiên không hỏi ý kiến thầy thuốc.

3. THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Có nhiều loại thuốc hạ huyết áp gây nên co thắt phế quản và/hay gây ho ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn phế quan và hen.

- Những thuốc chẹn β ức chế hiệu quả điều chỉnh epinephrine trên những thụ thể β₂ adrenergic của những dây thần kinh cholinergic, như vậy làm gia tăng phóng thích acetylcholine. Nếu có một sự thiếu hụt thụ thể M₂ ở  bệnh nhân hen, thì một sự gia tăng acetylcholine không thể tự cắt được. Ngoài ra, những thuốc nầy có thể gây gia tăng phóng thich tachykinin từ những dây thần kinh cảm giác phế quản, do đó làm gia tăng co thắt phế quản và viêm phế quản.

- Những thuốc ức chế men chuyển gây ho và co thắt phế quản hầu như chắc chắn liên kết với sự chặn lại hoạt tính của kinase II. Bởi vì những thuốc ức chế men chuyển giáng hóa bradykinin và chất P, sự ức chế của enzyme có thể dẫn đến sự tích tụ những chất gây co thắt phế quản mạnh là  do hậu quả của sự kích thích dây thần kinh phế vị hướng tâm gây nên phản xạ ho, đặc biệt những sợi thần kinh không có myelin hay sợi C, dẫn đến ho, phản ứng phế quản hay co thắt phế quản.

Nguồn: Mario Cazzola, Paolo Noschese et all; Chest 2002; 121:230-241

3.1. Thuốc chẹn β

Thuốc chẹn β được đưa vào sử dụng từ những năm 1960 và được xem là một thuốc có hiệu quả trong điều trị cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim và nhiễm độc giáp, phát minh qua giải thưởng Nobel của ông James Black năm 1988.

3.1.1. Những hiệu quả của thuốc chẹn β:

+ Trên tim

-        Giảm co cơ

-        Giảm tốc độ giãn cơ

-        Giảm nhịp tim

-        Giảm tốc độ dẫn tryền

+ Trên mạch máu:

-        Co cơ trơn gây co mạch nhẹ

Những thuốc chẹn β được sử dụng trong tăng huyết áp, đau thắt ngực, nhồi

máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và suy tim.

Có 3 type thụ thể β. Thụ thể β₁ adrenergic  nằm trong màng sợi cơ vân tim. Nếu bị hoạt hóa, chúng dẫn đến một sự gia tăng về tần số và cường độ co cơ tim ( hiệu quả co cơ dương tính) bởi sự mở những kênh calci. Mặt khác, những thụ thể β₂ adrenergic được tìm thấy chủ yếu trong cơ trơn phế quản và cơ trơn mạch máu. Nếu bị hoạt hóa, chúng gây nên giãn phế quản và giãn mạch. Tuy nhiên, có tập hợp khá lớn những thụ thể β2 adrenergic trong cơ tim chiếm khoảng 20 – 25%, chúng dẫn đến hiệu quả tim của bất kỳ kích thích β2 adrenergic nào. Có một sự điều hòa quá mức của những thụ thể nầy trong 50% suy tim. Vai trò của β₃ adrenergic trong tim hãy còn chưa được xác định và chấp nhận đầy đủ (Kalinowski và cọng sự 2003).

 3.1.2. Phân loại những thuốc chẹn β và sử dụng trong lâm sàng

ISA: Intrinsic sympathicomimetic activity (hoạt tính giao cảm nội sinh)

MSA: Membrane stabilizing activity(hoạt tính ổn định màng)

Nguồn: Richard E. Klabunde, CV Pharmacology Beta-receptor Antagonists 13/3/2013

3.1.3. Thuốc chẹn β không chọn lọc tim

Thuốc chẹn β không chọn lọc tim bao gồm cả β₁ và β₂ có thể gây nên co thắt phế quản ở bệnh nhân hen . Propranolol và những thuốc chẹn β khác như timodol và nadolol, chẹn thụ thể β₂ adrenergic ở cơ trơn phế quản. Tác dụng dược lý nầy thường có ít hậu quả trên chức năng hô hấp ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên, hậu quả đối kháng là 66 lần lớn hơn ở bệnh nhân hen có triệu chứng so với ở người không bị hen với propranolol hít và 6 lần lớn hơn với propranolol tiêm tĩnh mạch. Do đó, ở những bệnh nhân bị hen hay bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, điều trị nầy có thể dẫn đến sự co thắt phế quản đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Để đánh giá hậu quả của thuốc chẹn β không chọn lọc tim trên chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn, có 16 thử nghiệm được sử dung thuốc chẹn β không chọn lọc tim so sánh với giả dược gây nên giảm 16% FEV1 và 23% giảm đáp ứng FEV1 sau khi sử dụng chủ vận β₂. Không có một sự gia tăng có ý nghĩa những triệu chứng hô hấp hay sử dụng thuốc  chủ vận β₂ hít được thấy trong bất kỳ thử nghiệm nào. Tuy nhiên sự giảm trong đáp ứng của thuốc chủ vận β₂ với thuốc chẹn β không chọn lọc tim có thể chứng tỏ một sự gia tăng nguy cơ đối với tác dụng phụ lâm sàng có ý nghĩa trong đợt kịch phát của hen.

3.1.4. Thuốc chẹn β chọn lọc tim hay chẹn β₁

Trong thời gian 20 năm qua, những thuốc chẹn β không chọn lọc tim được thay thế một cách rộng rãi bởi những thuốc chẹn β chọn lọc tim. Những thuốc chẹn β chọn lọc tim như atenolol và metoprolol có ít nhất 20 lần mạnh hơn tại thụ thể β1 so với thụ thể β2.

- Phần lớn những tác dụng phụ gây ra bởi những thuốc chẹn β ở bệnh nhân hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính liên quan đến sự đối lập với sự giãn phế quản qua trung gian thụ thể β₂ adrenergic. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã xác định sự khác nhau rõ ràng trong sự tác động trên chức năng phế quản, tùy thuộc vào hoặc là một thuốc chẹn β chọn lọc tim hoặc là thuốc chẹn β không chọn lọc tim.

- Tất cả những thuốc chẹn β1 chọn lọc tim chẹn những thụ thể β2 adrenergic khi nồng độ thuốc đủ cao, như vậy phải tránh sử dụng bằng đường tiêm. Những thuốc chẹn thụ thể β1 không hoàn toàn là β1 chọn lọc có nghĩa là chúng có thể có một số ái lực đối với thụ thể β2 adrenergic trên cơ trơn phế quản. Hơn nữa, những phế quản có thể chứa những thụ thể β1 adrenergic chức năng

- Những nghiên cứu liên quan đến sự sử dụng thuốc chẹn  β chọn lọc tim trên những bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đều tuân theo một protocol giống nhau:

Tất cả những kết quả nghiên cứu đều được đánh giá như sau:

(1) Sự thay đổi FEV1 từ mức chuẩn trong sự đáp ứng đối với nhóm nghiên cứu hay nhóm giả dược

(2)  Sự đáp ứng của FEV1 đối với thuốc chủ vận β₂ được cho sau khi sử dụng thuốc nghiên cứu hay giả dược

(3)  Theo dõi những triệu chứng trong suốt thời gian nghiên cứu, như ran wheezing, khó thở, đợt kich phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay nhập viện đối với nhóm nghiên cứu hay giả dược.

Những triệu chứng hô hấp được đánh giá theo hệ thống tự theo dõi được sử dụng cho mỗi nghiên cứu và  theo dõi số lượng bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng. Đối với nhóm dùng liều duy nhất những triệu chứng hô hấp được mô tả là wheezing, khó thở hay thở hổn hển. Đối với nhóm điều trị lâu dài bệnh nhân được theo dõi những triệu chứng như thở ngắn cấp tính, gia tăng những triệu chứng hô hấp, cơn hen cấp hay đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Tất cả những phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như của S.R. Salpeter, T.M.Ormiston, E.E. Salpeter và cọng sự đăng trong Respiratory Medicine 2003, Systemic Cochrane Database Review năm 2002 và sau đó những phân tích tổng hợp bởi Saltpeter và cọng sự ở Đại học Stanford Y Ni, G Shi và H Wan ở Trường đại học Sanghai- Trung quốc được đăng trong “Journal of International medical research”  năm 2012; của   Shanning và Vilsvik 1976; Beil và Ulmer 1977; McGavin và William 1978; Perks và cọng sự 1978; Sinclair 1979; Anderson và cọng sự 1980; Sorbini và cọng sự 1982; Von Wichet 1982; Adam và cọng sự 1984; Dorow, Bethge và cọng sự 1986; Macquin-Mavier và cọng sự 1988; của Tivenius 1976; Wunderlich và cọng sự 1980; Ranchod và cọng sự 1982: Buttand và cọng sựu1983; Fenster và cọng sự 1983; Lammers và cọng sự 1985; Dorow, Clauzel và cọng sự 1986; Forgi và cọng sự 1990; Salpeter và cọng sự 2003  đều cho thấy:

+ Liều duy nhất thuốc chẹn β chọn lọc không phối hợp với một sự thay đổi FEV1 so sánh với lô chứng giả dược. Không có người tham gia có sự gia tăng những triệu chứng hô hấp với những thuốc chẹn β chọn lọc tim hay với giả dược. Không có thay đổi có ý nghĩa hiệu quả điều trị FEV1 sau khi sử dụng chủ vận β₂.

+ Trong nghiên cứu điều trị liên tục, nhóm điều trị thuốc chẹn β chọn lọc tim không khác nhau về đáp ứng FEV1, triệu chứng hô hấp hay đáp ứng với chủ vận β₂.

- Tuy  nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tính chọn lọc của một số thuốc chẹn β chọn lọc tim có thể mất đi nếu được sử dụng với liều cao.

- Một số nghiên cứu trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đều thấy an toàn khi sử dụng thuốc chẹn β chọn lọc tim và thuốc chẹn β chọn lọc tim có hiệu quả cao hơn thuốc chẹn β không chọn lọc tim.

- Như vậy những kết quả của những phân tích tổng hợp cho thấy cả hai lọai chẹn β không chọn lọc và chọn lọc đều gây nên một sự giảm FEV1 có ý nghĩa ở bệnh nhân bị hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tuy nhiên, những thuốc chẹn β không chọn lọc  gây nên một sự giảm đáp ứng của FEV1 đối với thuốc chủ vận β2, nhưng trái lại thuốc chẹn β chọn lọc tim thì gây nên một sự tăng đáp ứng của FEV1 đối với thuốc chủ vận β2.

- Esmolol một thuốc chẹn β chọn lọc tim tác dụng rất ngắn,  do thời gian tác dụng ngắn và tương đối ít hậu quả trên đề kháng phế quản ở bệnh nhân hen cần điều trị với một thuốc chẹn β bằng đường tiêm tĩnh mạch.

- Trong số những thuốc chẹn β chọn lọc tim bisoprolol và celiprolol có thể có hậu quả tối thiểu trên chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Nebivolol cũng là một một thuốc có hiệu quả ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Nebivolol là một thuốc đối kháng thụ thể β adrenergic thế hệ ba với tính đối kháng thụ thể β1 adrenergic cao, điều chỉnh sản xuất NO nội sinh và có đặc tính giãn mạch cao làm giảm huyết áp quan trọng ở bệnh nhân tăng huyết áp trong lúc đó vẫn duy trì chức năng thất trái. Hậu quả trên hô hấp của nevivolol đã được nghiên cứu rộng rãi trên các mẫu súc vật, trên người tình nguyện và trên những thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân bị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hơn nữa, do sự phân ly quan trọng giữa hoạt tính tim và phổi, nevivolol rất bảo đảm khi được sử dụng cho những bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo bệnh hô hấp tắc nghẽn.

- Những thuốc chẹn β chọn lọc tim như atenolol, metoprolol, bisoprolol, celiprolol hay nebivolol có thể có lợi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản có tăng huyết áp. Khi những thuốc nầy được cho với liều thấp thì  ít làm thay đổi FEV1, tuy nhiên khi những thuốc nầy được sử dụng để điều trị tăng huyết áp thì tác dụng phụ trên chức năng hô hấp cũng có thể xuất hiện.

- Như vậy, mặc dù có những dữ liệu đối lập, thuốc chẹn β chọn lọc tim được xem như là thuốc an toàn tương đối khi sử dụng như là một thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay hen phế quản với sự hồi phục phế quản hoàn toàn hay không hoàn toàn, ngay cả trong đợt kịch phát cấp.  Tuy nhiên, nếu thời gian cho phép, để an toàn hơn thì nên bắt đầu thuốc chẹn β chọn lọc tim với liều thấp và theo dõi cẩn thận tác dụng phụ khi tăng liều. Trong suốt thời gian mỗi điều trị khởi đầu, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay hen phế quản cần phải được theo dõi cẩn thận những triệu chứng mới như khó thở, không dung nạp gắng sức, ho hay gia tăng sử dụng thuốc chủ vận β₂ hít.

+ Những ý kiến chủ đạo từ những phân tích tổng hợp:

(1)    Những thuốc chẹn β chọn lọc tim làm giảm tử suất với những bệnh tim mạch có tần suất cao ở những bệnh nhân  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

(2)    Trong những bệnh phế quản hồi phục, một liều duy nhất thuốc chẹn β chọn lọc tim làm giảm FEV1 nhưng vẫn duy trì đáp ứng với thuốc chủ vận β₂. Điều trị liên tục với liều cao thuốc chẹn β chọn lọc tim không xuất hiện hậu quả bất lợi trên FEV1, hay những triệu chứng hô hấp.

(3)    Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sự sử dụng thuốc chẹn β chọn lọc tim không có một hậu quả có ý nghĩa trên FEV1, những triệu chứng hô hấp hay đáp ứng với thuốc chủ vận β₂ ngay cả trong trường hợp tắc nghẽn phế quá nặng.

(4)    Điều trị có thể khởi đầu với liều thấp thuốc chẹn β chọn lọc tim và tăng liều nếu không có những tác dụng phụ trên lâm sàng.

+ Những khuyến cáo chủ đạo:

(1)   Những thuốc chẹn β chọn lọc tim có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay hen mức độ nhẹ - vừa và được kiểm soát tốt.

(2)   Những bệnh nhân phải được được điều trị tối ưu với thuốc corticosteroid hít kèm hay không kèm thuốc chủ vận β₂  tác dụng dài thích hợp, ưu tiên khi bắt đầu sử dụng chẹn β.

(3)   Những thuốc chẹn β không thể sử dụng ở những bệnh nhân có một bệnh sử bị bệnh nặng hay những đợt kịch phát nặng.

(4)   Không có dữ liệu dứt khoát trên những lợi điểm của sự từ chối không cho những thuốc chẹn β trong suốt thời gian bị những đợt kịch phát nhưng dường như cần thận trọng khi thực hiện điều nầy.

(5)   Ở những người có nguy cơ cao, sau một liều tét khởi đầu, liều lượng của những thuốc chẹn β phải được chuẩn độ tăng chậm để đảm bảo sự dung nạp.

(6)   Những bệnh nhân cần phải được giáo dục về những tác dụng phụ tiềm tàng, đặc biệt trong suốt thời gian một đợt kịch phát.

3.1.5. Thuốc phối hợp chẹn α và β

Thuốc nầy bao gồm Labetalol và Carvedilol:

-        Labetalol phối hợp chẹn β1 không đặc hiệu và chẹn β2 với một vài hoạt tính chẹn α1, những tác dụng dược lý có thể tác động đến chức năng phổi, như vậy cùng tồn tại chẹn α1 không ngăn ngừa được những triệu chứng của hen gây nên bởi chẹn β.

-        Carvedilol là một thuốc chẹn β không chọn lọc không có hoạt tính giao cảm nội sinh có đặc tính giãn mạch thứ phát sau hoạt tính chẹn α1 chọn lọc yếu hơn nhiều so với hoạt tính đối kháng β, không gây nên hậu quả đáng chú ý trên chức năng phổi. Đặc biệt, trong suy tim carvedilol cải thiện chức năng thất trái lúc nghĩ và không ảnh hưởng có ý nghĩa đến thông khí và sự trao đổi khí ở phổi và khả năng chức năng.

Vì vậy, người ta khuyến cáo ít sử dụng carvedilol và labetalol ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen hơn là sử dụng những thuốc chẹn β chọn lọc hay chẹn β có hoạt tính giao cảm nội sinh.

3.1.6. Tác động của những loại thuốc chẹn β trên phế quản ở những bệnh nhân bị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chú thích: 0/↓: giảm nhẹ;  ↓↓: giảm vừa; ↓↓↓: giảm nhiều; 0: không thay đổi

3.1.7 Liều lượng thuốc chẹn β

 Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.2. Thuốc lợi tiểu

3.2.1. Thuốc lợi tiểu thiazide

Theo Antihyperrtensive and Lipid-Lowering Treament to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT), JNC7 kết luận rằng  thiazide liều thấp có thể được sử dụng như là một loại thuốc  điều trị khởi đầu tăng huyết áp chưa có biến chứng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen. Thường người ta sử dụng thuốc kết hợp với thiazide như thuốc chẹn β, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng angiotensin II.

Thiazide không gây tác dụng phụ  trên chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen, tuy nhiên điều đáng lưu ý là gây nên giảm kali máu nặng. Vấn đề này liên quan đến giảm kali máu do sử dụng thuốc chủ vận β2 hít và corticosteroid. Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tăng khí carbonic mạn tính nếu có sử dụng thiazide thì có thể gây nên nhiễm kiềm chuyển hóa. Như vậy, thuốc thiazide hầu như chắc chắn an toàn khi cho liều thấp đối với bệnh nhân bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen. Điều trị với liều thấp có thể có hiệu quả và ít có tác dụng phụ như giảm kali máu hay nhiễm kiềm hô hấp.

3.2.2. Lợi tiểu quai

Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, lợi tiểu quai ít có hiệu quả hạ huyết áp hơn thiazide do thời gian tác dụng ngắn hơn. Tuy nhiên lợi tiểu quai có thể có ích ở bệnh nhân bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen khi có huyết áp đề kháng.

Những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể bị nhiễm toan hô hấp hay có sử dụng corticosteroid hay thuốc chủ vận β2 và có thể gây nên giảm kali máu, vì vậy phải theo dõi điện giải đồ và phải cho thêm kali.

3.2.3. Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali như triamterene, amiloride có hiệu quả hạ huyết áp tối thiểu và ít được sử dụng rộng rãi như là một điều trị khởi đầu cho tăng huyết áp. Tuy nhiên thuốc này có thể có một số lợi điểm trong hạ huyết áp khi được kết hợp với những chế độ nhiều thuốc ở bệnh nhân bị huyết áp đề kháng. Không có những chống chỉ định dứt khoát hay mối quan tâm về sự sử dụng những thuốc nầy ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen.

3.2.4. Thuốc chẹn thụ thể aldosterone

Thuốc chẹn thụ thể aldosterone có thể có lợi điểm có ý nghĩa  gây hạ huyết áp khi kết hợp với những chế độ nhiều thuốc ở những bệnh nhân bị huyết áp đề kháng. Không có những chống chỉ định dứt khoát hay mối quan tâm về sự sử dụng những thuốc nầy ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen.

3.2.5. Liều lượng thuốc lợi tiểu

Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.3. Thuốc chẹn kênh calci   

3.3.1. Thuốc chẹn kênh calci non-dihydropyridine

Thuốc chẹn kênh calci non-dihydropyridine nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy tim và phối hợp với những thuốc gây nên những hiệu quả huyết động tương tự. Như vậy, những thuốc nầy thường được sử dụng để kiểm soát đau thắt ngực hay rung nhĩ hơn là đối với tăng huyết áp riêng rẽ.  Thuốc chẹn kênh calci non-dihydropyridine có thể sử dụng một cách an toàn ở bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3.3.2. Thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine

Thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine là những thuốc rất tốt trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chúng có những thuận lợi về tính đối kháng với sự co cơ trơn phế quản và có thể tăng cường hiệu quả giãn phế quản của chủ vận β2.

Mặc dù thuốc chẹn kênh calci dùng bằng đường uống hay dưới lưỡi không ảnh hưởng đến trương lực phế quản lúc nghĩ, những thuốc nầy đôi khi làm giảm co thắt phế quản gây nên bởi gắng sức, methacholine và kháng nguyên. Sử dụng loại tác dụng ngắn nifedipine không làm xấu đi những triệu chứng hô hấp sau một năm điều trị. Thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine làm giảm nồng độ theophylline.  

3.2.3. Liều lượng thuốc chẹn kênh calci

Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.4. Thuốc ức chế men chuyển

- Thuốc ức chế men chuyển gây ho và co thắt phế quản có thể liên quan đến sự ức chế của hoạt tính kinase II. Thuốc ức chế men chuyển xúc tác sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II. Nó cũng ức chế tác dụng của kinase II, từ đó có thể dẫn đến một sự tích tụ bradykinin và chất P trong phổi. Bradykinin có thể gây ho và co thắt phế quản ở những người nhạy cảm bởi kích thích những sợi C và phospholipase A₂, những chất nầy làm gia tăng sự sản xuất prostaglandin, đặc biệt là prostaglandin E₂ và prostaglandin I₂. Chất P, là một chất dẫn truyền thần kinh đối với những sợi C, gây nên co thắt phế quản

- Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 10 – 20% bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men chuyển có tác dụng phụ ho. Ở những bệnh nhân hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ho có thể là một tác dụng phụ nặng khi sử dụng thuốc nầy. Khả năng ho nầy tương đương với một sự gia tăng đáp ứng phế quản ở một số bệnh nhân hen.

- Đối với những bệnh nhân hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể có nhiều cơ chế liên quan đến sự gia tăng tần suất ho và gia tăng tính nhạy cảm phế quản khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Như vậy, nhiều nhà lâm sàng quan tâm đến sự gia tăng nguy cơ cao ở những bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi sử dụng những thuốc ức chế men chuyển để hạ huyết áp. Một số nghiên cứu cho thấy rằng, ở một số ít bệnh nhân hen khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển có thể bị khó thở nhiều hơn và xuất hiện ran rít nhiều hơn hay có thể dẫn đến cơn hen cấp.

- Nhiều nghiên cứu dọc cho thấy ở những bệnh nhân hen khi sử dụng những thuốc ức chế men chuyển, có sự gia tăng ho hay phản ứng phế quản có thể xảy ra nhiều tuần hay nhiều tháng trước khi những hiệu quả của thuốc xuất hiện.

- Một số nghiên cứu cho thấy, khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển cho những bệnh nhân hen không có một sự thay đổi về FEV1 và FEV1/FVC nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng corticosteroid hít và chủ vận β2.

- Ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị tăng huyết áp nguyên phát được điều trị với thuốc ức chế men chuyển trong 60 ngày, không có sự khác biệt về luồng khí trước và sau điều trị. Không có tác dụng phụ và không có co thắt phế quản xẩy ra, ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị giãn phế quản. Tuy nhiên, nghiên cứu nầy không báo cáo về tần suất ho và ran rít.  Những tác giả nghiên cứu nầy kết luận rằng những thuốc ức chế men chuyển là an toàn và có hiệu quả ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tăng huyết áp hệ thống.

- Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy, sự sử dụng ưu tiên thuốc ức chế men chuyển phối hợp với một sự giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn tuổi nhập viện vì đợt kịch phát.

- Hiện nay, thuốc ức chế men chuyển là thuốc không chống chỉ định dứt khoát ở những bệnh nhân hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, miễn là người thầy thuốc biết được những tác dụng làm nặng lên sự tắc nghẽn luồng khí không thường xảy ra, như vậy, thuốc nầy có thể được sử dụng một cách khá an toàn ở bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm tăng huyết áp nếu không có tác dụng phụ ho, tuy nhiên không phải là thuốc được sử dụng hàng đầu. Khi muốn chẹn hệ thống renin-angiotensin, sự sử dụng thuốc đối kháng angiotensin II có thể là thuốc lựa chọn thứ hai vì thuốc ức chế men chuyển có thể gây hại.

Liều lượng thuốc ức chế men chuyển

 Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.5. Thuốc kháng thụ thể angiotensin II

Thuốc kháng thụ thể angiotensin II được khuyến cáo sử dụng như là một thuốc chọn lựa thứ hai cho những bệnh nhân bị ho do thuốc ức chế men chuyển. Thật vậy, những thuốc nầy, không giống như những thuốc ức chế men chuyển, là thuốc chọn lọc và không chẹn những hiệu quả của kinase II, vì vậy chúng không dẫn đến sự tích tụ bradykinin hay chất P mà cũng không làm tăng tổng hợp prostaglandin.

Thuốc kháng thụ thể angiotensin II không gây ho và ngoài ra, ở những bệnh nhân hen, nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự gia tăng tính tăng phản ứng phế quản khi sử dụng thuốc nầy. Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thuốc kháng kháng thụ thể angiotensin II dung nạp tốt, mặc dù chúng không cải thiện sức mạnh của cơ hô hấp hay khả năng gắng sức. Một phân tích khác cho thấy thuốc kháng thụ thể angiotensin II cải thiện cả trên tim mạch lẫn hô hấp đặc biệt khi kết hợp với statin.

Thật vậy, thuốc kháng thụ thể angiotensin II là thuốc được sử dụng an toàn để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Liều lượng thuốc kháng thụ thể angiotensin II

Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.6. Thuốc chẹn α₁

Một nghiên cứu tổng hợp về terazosin cho thấy rằng nó duy trì hiệu quả hạ huyết áp và dung nạp tốt ở bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Một nghiên cứu tương tự ở Scotland kết luận rằng doxazosin là một thuốc hạ huyết áp uống tốt, nó không gây giảm FEV₁ và không gây đợt kịch phát ở bệnh nhân hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Căn cứ trên những kết quả trên, thuốc chẹn α₁ là thuốc hạ huyết áp có thể được sử dụng ở bệnh nhân hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, thuốc nầy không phải là thuốc điều trị huyết áp hàng đầu.

Liều lượng thuốc chẹn α₁

Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.7. Thuốc chủ vận α₂ trung ương và những thuốc tác dụng trung ương

Clonidine và những thuốc chủ vận α₂ khác như methyldopa phải được sử dụng với thận trọng ở bệnh nhân hen. Trong khi những thuốc nầy không làm thay đổi luồng khí chuẩn ở bệnh nhân hen.

Không có những thông tin an toàn có giá trị liên quan đến sự sử dụng những thuốc nầy ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, clonidine được dùng như là một loại thuốc hàng thứ hai đối với sự ngưng thuốc lá và vì vậy nó có thể đóng một vai trò ở những người hút thuốc lá chủ động bị tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Liều lượng thuốc chủ vận α₂ trung ương và những thuốc tác dụng trung ương

Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.8. Thuốc giãn mạch trực tiếp

Có một ít thông tin đặc biệt liên quan đến sự sử dụng những thuốc giãn mạch trực tiếp như hydralazine  trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong một nghiên cứu nhỏ, hydralazine làm gia tăng thông khí phút, thông khí phế bào và áp lực oxy động mạch khi được sử dụng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Do giới hạn về tài liệu liên quan, nên không nên sử dụng thuốc giãn mạch trực tiếp như là một thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

 Liều lượng thuốc giãn mạch trực tiếp

Nguồn: Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community – A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013, Journal of Hypertension, January 2014 – volume 32 – Issue 1 – p 3-15

3.9. Một số kết hợp thuốc

Phần lớn những bệnh nhân tăng huyết áp cần nhiều hơn một loại thuốc hạ huyết áp để có thể kiểm soát huyết áp tốt. Một nghiên cứu của Herrin và cọng sự kết luận rằng, ở những bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần hai thuốc hạ huyết áp, liệu pháp phối hợp thuốc bao gồm một loại thuốc lợi tiểu thiazide kết hợp với một sự giảm có ý nghĩa nguy cơ nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân không có bệnh sử trước đó bị suy tim.

Nguồn: Dipak Chandy, Wilbert S Aronow; Integated Blood Pressure control 2013

SƠ ĐỒ TÓM TẮT NHỮNG KHUYẾN CÁO CHÍNH CỦA NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO VỀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP THEO HỘI TĂNG HUYẾT ÁP HOA KỲ VÀ TĂNG HUYẾT ÁP THẾ GIỚI

Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1, không có một bệnh sử bệnh tim mạch, đột quỵ hay thận hay không có chứng cứ biểu hiện bất thường, và khộng bị đái tháo đường hay những yếu tố nguy cơ chủ yếu khác, trị liệu bằng thuốc có thể trì hoản lại trong vài tháng. Trong tất cả những bệnh nhân nầy (bao gồm những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2), khuyến có rằng trị liệu bằng thuốc được bắt đầu khi chẩn đoán xác định tăng huyết áp.

- CCB: Thuốc chẹn kênh calci

- ACE.i: Thuốc ức chế men chuyển

- ARB: Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

- Thiazide: Thuốc Thiazide hay thuốc lợi tiểu giống như thiazide

- Giá trị huyết áp: mmHg

4. KẾT LUẬN

Tăng huyết áp thường kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen, trong đó thường gặp nhất là kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đặc biệt là ở người già. Có tương đối ít thông tin liên quan đến sự sử dụng nhiều thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân nầy. Nếu tăng huyết áp có chỉ định duy nhất sử dụng những những thuốc nầy, thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine và thuốc kháng angiotensine II là thuốc lựa chọn đầu tiên tốt nhất, mặc dù có những thông tin hạn chế sử dụng thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen. Liều thấp lợi tiểu thiazide cũng có thể sử dụng cân nhắc. Tuy nhiên, một số lớn nghiên cứu cần  phải rõ ràng về số lớn thuốc hạ huyết áp có thể sử dụng được để người thầy thuốc điều trị cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen.

Tóm tắt lời dẫn giải và khuyến cáo sử dụng thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phân hội tăng huyết áp Việt Nam, Phân loại tăng huyết áp, 03/06/2013

1. Mario Cazzola, MD, FCCP; Paolo Noschese, MD, Gennaro D’Amato, MD; et all, The pharmacological treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction; Chest 2002; 121:230-241.
2. Steven E Weinberger, MD; Norman  M Kplan MD; et all; Treatment of hypertension in asthma and COPD; Jama;  2013
3. J.D. Wallin; Beta-adrenergic blockers in the hypertensive asthmatic patients; Chest 1985 88(6) 801-802.
4. Richard A Dart, MD, FCCP; Steve Gollub, MD, FCCP; Jason Lazar, MD, FCCP; et all; Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease: COPD and asthma; Chest 2003:123(1) 222-243
5. Dipak Chandy; Wilbert S Aronow; Maciej Banach; Current perspectives on hypertension patients with chronic obstructive pulmonary disease; Integrated blood pressure control 2013:6 101-109
6. Khaled Albouaini; Mohammed Androm; Albert Alahmar, et all; Beta-blockers use in patients with chronic obstructive pulmonary disease and concomitant cardiovasular conditions; International journal of COPD 2007:2(4) 535-540
7. Houman Ashrafian, Andonis G. Violaris; Beta-blockers therapy of cardiovasular patients with bronchial asthma or COPD: The proviewpoint; Primary care respiratory journal, 2005
8. David H Au; Use of β blockers in patients with COPD; BMJ; 2014
9. Caroline Price; Beta-blocker use urged for patients with COPD and comorbid cardiac disease; PULSE; 2013
10.  Y Ni, G Shi, H Wan; Use of cardioselective β-blockres in patients with COPD: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, blind trials; The journal of international medical research; 2012; 40:2051-2065
11. S.R. Salpeter, T.M. Ormiston, E.E Salperter, et all; Cardoselective beta-blockers for COPD: a meta-analysis; Respiratory Medicine 2003 97, 1094 – 1101
12. Tim Sutherland and D Robin Taylor; Beta-blockers in asthma and COPD; Continuing medical education; volume 34, number 1, 2007
13. Richard E. Klabunde; Beta-adrenoceptor antagonist (Beta-blockers); CV pharmacology Beta-adrenoceptor antagonist, 2009
14. Mahyar Etminan, Siavash Jafari, Bruce Carleton, et all; Beta-blocker use and COPD mortality: a systemic review and meta-analysis, BMC Pulmonary Medicine 2012, 12-48
15. Mihaela S Stefan, Michael B Rothberg, Aruna priya et all; Association between β blocker therapy and outcomes in patients hospitalized with acute exacerbation of chronic lung disease with underlying ischemic heart disease, heart disease or hypertension; Thorax, BMJ open respiratory respiratory research; 2012
16. Shelley R. Salpeter, MD; Cardioselective Beta-blocker use in patients with asthma and COPD: An Evidence-based approach to standards of care; Cardiovascrev Rep 2003;24(11)
17. S.Andreas, C.Herrmann-Lingen, T.Raupach, et all; Angiotensin II blocker in COPD: a randomised controlled trial; Eur Respir J 2006 27 972-979.
18. Jack Kaufman,MD, Shawneen Schmitt, R,N; Judith Barnard et all; Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with bronchial responsiveness and asthma; Chest 1992;101:922-925
19. Mary Ann Twiss, Eloise Harman, Sarah Chesrown et all; Efficacy of calcium channel blockers as maintenance therapy for asthma; Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 243-249
20. Michael A. Weber, MD; Ernesto L. Schiffrin, MD; William B. White, et all; Clinical practice guidelines for the management of hypertension in community – A statement by the American society of hypertension and the International society of hypertension; Official journal of American society of hypertension, 2013.
21. Reference report of Joint national commitee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC 7), 2003
22.  Barry L. Carter, PharmD, FCCp, FAHA, BCPS; Implementing the new guidelines for hypertension: JNC 7, ADA, WHO-ISH; Journal of managed care Pharmacy; 2004.
23. Linda Brookes, MSc; The update WHO/ISH Hypertension Guidelines; 18/3/2014